ARTIKULACIJSKA KINEMATIKA ODREĐUJE NAČIN I MJESTO ELEKTROSTIMULACIJE MIŠIĆA JEZIKA Prikazujemo naša posljednja dva slučaja kod kojih postoji indikacija za elektroterapiju. Radi se o potpuno različitim problemima sa mišićima jezika na suprotnim anatomskim lokacijama u jeziku. Muškarac ima dobre performanse mišića koji sudjeluju u dorzifleksiji jezika, ali istovremeno je izrazita hipokineza posteriornog segmenta horizontalnog trbuha genioglosnog mišića te posljedična disfunkcija retrofleksije. Djevojčica ima dobre performanse mišića baze jezika te dobru retrofleksiju ali istovremeno hipokinezu vrha jezika te stoga probleme sa dorzifleksijom. Zato će terapija elektrostimulacijom biti izvedena na potpuno različite načine. Muškarac će biti elektrostimuliran interferencijskom vektorskom metodom pri čemu će se izborom pozicije suprahioidnih elektroda postići elektrostimulacija posteriornog segmenta genioglosnog mišića. Za djevojčicu će se izraditi sublingvalna retrodentalna elektroda prema dimenziji čeljusti da bi se mogla provoditi terapija transgenioglosnom elektrostimulacijom pri čemu se stimuliraju anteriorni segment genioglosnog i transverzalni/vertikalni mišić. U oba slučaja potreban je specijalni sustav za elektrostimulaciju. Standardni sustav koji se koristi u svijetu u kliničkoj praksi (Vitalstim) ne bi mogao biti učinkovit niti u jednom od ova dva slučaja. Ovo je ilustracija koliko je važna objektivna biomehanička metoda mjerenja kao što je dvodimenzionalna artikulacijska kinematika jezika pomoću ultrazvuka. Ne samo da se utvrđuje tko će imati koristi od elektroterapije, nego se pomoću nje precizno definira optimalan elektrostimulacijski sustav. Zahvaljujući toj pretrazi, uspjeh elektroterapije je u našem kabinetu prema našoj statistici 97%. To je potpuno jednako rezultatima u svijetu gdje je uspjeh u trećini pacijenata. Naime, mi dvije trećine pacijenata koji pristupe analizi artikulacijskom kinematikom odbijamo za terapiju i prihvaćamo samo trećinu koja ima čvrstu indikaciju za elektroterapiju jezika. Ovakav princip rada se u SAD-u naziva EBP (Evidence Based Practice) ili prevedeno: praksa temeljena na dokazima.

SUPER-RESPONDER Ovaj termin se u medicini inače koristi za pacijenta koji savršeno pozitivno reagira na terapiju. Donosimo ilustraciju jednog našeg takvog neuobičajenog slučaja. Roditelji dovode djevojčicu rođenu 2012. zbog interdentalnog sigmatizma i rotacizma u svrhu evaluacije smanjene pokretljivosti jezika radi mogućnosti elektroterapije. Pristupi se analizi dvodimenzionalne artikulacijske kinematike u sagitalnoj ravnini pomoću ultrazvuka. Na pregledu 2.9. se utvrdi hipokineza mišičja jezika. Započinje se terapija suprahioidalnom elektrostimulacijom te se nakon samo 21 terapija ponovi pregled artikulacijske kinematike 25.11. Fascinantno poboljšanje u tako kratko vrijeme uzrokovano je nevjerojatno hrabrom tolerancijom djevojčice snažnih kontrakcija mišića. Naime, uz sudjelovanje, potporu i nagovor oca, izlazna struja stimulatora je postupno za vrijeme terapije povećavana na čak 11 mA. Većina djece može tolerirati prosječnu izlaznu struju od 5 mA, maksimalno do 7 mA. Međutim, izgrađen športski duh u djevojčice te nevjerojatna upornost koju ona ispoljava inače u svakodnevnom životu, ovdje su polučili neočekivani rezultat. Ovo je također ilustracija našeg problema nemogućnosti predviđanja koliko je vremena i koliko terapija potrebno da bi postigli prvi pozitivni rezultat. Svakome je jasno da ukoliko pristupi vježbanju u teretani, da rezultati u razvoju snage mišića nisu isti ukoliko se vježba jednom ili tri puta tjedno. Također nisu isti u vježbača koji vježba uvijek istom težinom u usporedbi sa vježbačem koji kontinuirano povećava težinu vježbe. Analogija vrijedi i za našu elektroterapiju. Djeca različito toleriraju intenzitet kontrakcije mišića te je prag osjećaja neugode vrlo različit. Ovaj slučaj također dokazuje da su psihološka priprema djeteta i roditeljska suradnja izuzetno važni za uspjeh terapije.

NAŠA NOVA TERAPIJA Elektrostimulacija orofacijalne muskulature Poseban problem je hipotonija orofacijalne muskulature koja onemogućuje pravilan izgovor glasova. Također uzrokuje i teškoće pri gutanju. M.masseter je mišić koji sudjeluje u žvakanju kao i u stabilizaciji donje čeljusti prilikom gibanja tijela. Stvoren je za usitnjavanje hrane zubima. Poremećaji žvakanja se manifestiraju pokušajem žvakanja otvorenih ustiju ili asimetričnim žvakanjem aktivirajući samo jednu stranu lica. Disfunkcija mišića lica uzrokuje njihovu kontrakciju u pokušaju stabilizacije mandibule prilikom gutanja te držanje usta otvorenim. Orofacijalna miofunkcionalna terapija je program neuromuskularnih vježbi koje se izvode u svrhu poboljšanja koordinacije i snage mišića koji sudjeluju u oralnoj fazi gutanja i u ekspresiji lica. Postoje mnoge vježbe za jačanje mišića lica, ali elektrostimulacija mišića lica bitno povećava efikasnost vježbi za njihovo jačanje. Prvi znanstveni rad o elektrostimuaciji m.orbicularis oris publiciran je 1966. godine. Već 1988 je publiciran rad o elektrostimulaciji istoga mišića u beba starih 6-8 mjeseci kao preoperacijskoj pripremi korekcije zečje usne. U kozmetologiji se elektrostimulacija lica rutinski primjenjuje. Problem je što u neposrednoj blizini stimuliranih mišića prolaze živci koji prenose signale zubnih živaca. Zato svi koji se u svrhu ljepote lica podrvrgnu takvom načinu stimulacije trpe bolne osjete slične zubobolji. Takva elektrostimulacija nije primjenjiva u logopedskoj terapiji djece. Elektrostimulacija se već dugo primjenjuje u rehabilitaciji bolesnika poslije paralize lica. Mi elektrostimulaciju lica izvodimo potpuno bezbolno pomoću posebnog elektrodnog sustava i generatorom impulsa interferencijskog elektrostimulatora. Naš elektrostimulator je jedan od najboljih te vrste u svijetu koji omogućuje precizno podešavanje terapije. Elektrostimulacija lica je isključivo dodatna terapija koja se izvodi uz obavezno redovito vježbanje mišića. Indikacija za elektrostimulaciju mišića lica postoji samo onda kada osnovne vježbe nisu uspješne.

Dječak, rođen 2014. DG: Morbus Down, Generalizirana hipotonija. Ima li uopće smisla pokušavati učiniti analizu kinematike jezika u trogodišnjeg djeteta koje može izgovoriti samo nekoliko riječi i koje nažalost ne želi izgovoriti na zahtjev? Prikazujemo naš posljednji slučaj koji ilustrira smislenost ovakvog pregleda. Majka dovodi dječaka iz susjedne nam države na logopedski pregled zbog sumnje da bi hipotonija jezika mogla usporavati govorno jezični razvoj. Tijekom protekle tri godine učinjeni su brojni dijagnostički postupci te se provodi rehabilitacija kako je navedeno u opsežnoj medicinskoj dokumentaciji. Zato se učini dvodimenzionalna analiza kinematike jezika ultrazvukom. Dječak se tek probudio nakon sna u automobilu za vrijeme vožnje do Zagreba te nije bio raspoložen za bilo kakav govor. Normalno poziva rječima "baba" i "deda", ali nažalost nije bilo moguće učiniti artikulacijsku kinematiku. Putem uspostavljene video veze aplikacijom na mobitelu baka ga uspješno navodi na slanje puse. Učinjena su kinematička mjerenja prilikom slanja puse, prilikom oblizivanja i izgovora riječi „meee“ te je analizirana kinematika gutanja. Izmjereni ultrazvučni parametri opće kinematike jezika pokazuju da se ne radi o hipokinezi mišića jezika koja bi u ovoj fazi razvoja onemogućavala govorno jezični razvoj. Problem sasvim sigurno stvara prisutna hipotonija orofacijalne muskulature koju je logoped dijagnosticirao prije nekoliko mjeseci. Zbog toga ne postoji indikacija za terapiju elektrostimulacijom mišića jezika. Preporučili smo kontrolni pregled za 18 do 24 mjeseca u nadi da će biti moguća mjerenja artikulacijske kinematike. Smatramo da se dobiju vrijedni dijagnostički rezultati ukoliko se izvrši pregled mjerenjima kinematike jezika u djeteta koje ne surađuje u smislu izgovora na zahtjev. Problem interpretacije nalaza je u tome što, za razliku od artikulacijske kinematike i kinematike gutanja, ne postoji izvedena klinička studija koja bi postavila referentne vrijednosti za slučajni izgovor različitih slogova, oblizivanje i puse.

ANKILOGLOSIJA - INDIKACIJA ZA FRENULEKTOMIJU Na savjet kolegice koja provodi redovitu logopedsku terapiju roditelji dovode djevojčicu staru 9 i pol godina na pregled u svrhu evaluacije smanjene pokretljivosti jezika. Djevojčica žvače hranu otvorenih usta i često prstom potiskuje hranu na zub. Prilikom pranja zubi ne zna ispljunuti pastu za zube i stoga je proguta. Ne može zadržati vodu u ustima kao i napuhati balon. Ne može donju čeljust pomaknuti na lijevu stranu kao i jezikom dodirnuti gornju usnicu. Pristupi se analizi dvodimenzionalne artikulacijske kinematike u sagitalnoj ravnini pomoću ultrazvuka. Linearna sonda model LS6-15 ultrazvučnog skenera Samsung Ugeo PT60A se postavlja submandibularno usmjerena presjekom u kranijalnom smjeru. Odabire se frekvencija 10 MHz i dubina snimanja 5,5 cm. Djevojčica izvrsno surađuje te se u B-mode prikazu m.genioglossus dobro vidi u sagitalnom presjeku. Prilikom ispitivanja pokretljivosti artikulatora uočena je izrazito smanjena amplituda pokretljivosti jezika kao što su pokazala ultrazvučna mjerenja artikulacijske kinematike. ZAKLJUČAK: Izmjereni ultrazvučni parametri artikulacijske kinematike jezika pokazuju normokinezu te ne postoji indikacija za elektrostimulaciju mišića jezika. Sasvim sigurno nema hipotoniju mišića jezika jer ovakve brzine jezika tijekom artikulacije dentala može proizvesti samo potpuno zdrav mišić. Međutim, prisutno je izrazito skraćenje amplitude ekskurzije jezika što nije u skladu sa izmjerenim brzinama. Postoji samo jedno objašnjenje: skraćena podjezična vrpca je uzrok ograničenja pokretljivosti jezika. O smjernicama o tome kada treba učiniti frenulektomiju preporučam pročitati: https://hrcak.srce.hr/2327 i hrcak.srce.hr/file/186665 U ovome slučaju je ankiloglosija uzrok poremećaja govora. Zato je zatražen pregled otorinolaringologa radi frenulektomije.

IZVRSTAN UČINAK ELEKTROTERAPIJE JEZIKA Nalaz artikulacijke kinematike pacijenta iz nalaza postiranog ovdje 20.4. Do sada su učinjene dvije analize osnovne kinematike jezika 4.ožujka i 15.travnja bez artikulacije. Kako je počeo izgovarati riječi, po prvi puta je sada učinjena analiza artikulacijske kinematike. Linearna sonda model LN5-12 ultrazvučnog skenera Samsung Ugeo PT60A se postavlja submandibularno usmjerena presjekom u kranijalnom smjeru. Odabire se frekvencija 8,8 MHz i dubina snimanja 7 cm. U tri mjeseca elektroterapije jezika zabilježen je značajan napredak. Od 25.3. dana prve artikulacije, razvio se izgovor riječi mama, Ana, nema, nana. Pri tome je izgovor niza slogova „nanana“ sa aspekta artikulacijske kinematike normokinetičan. Obzirom na to da su mišići koji su potrebni za artikulaciju glasova izvrsno funkcionalni, potrebita je intenzivna logopedska terapija u svrhu govorno-jezičnog razvoja. Još uvijek ne žvače i ne guta krutu hranu. Zatraženo je mišljenje otorinolaringologa u svezi indikacije za terapiju sinkronom elektrostimulacijom mišića larinksa koja se također provodi u našem kabinetu.

NORMALNI NALAZ ARTIKULACIJSKE KINEMATIKE 11 godišnji dječak dolazi na logopedsku terapiju zbog rotacizma i lambdacizma. Učini se analiza dvodimenzionalne kinematike jezika ultrazvukom. Linearna sonda model LN6-15 ultrazvučnog skenera Samsung Ugeo PT60A se postavlja submandibularno usmjerena presjekom u kranijalnom smjeru. Odabire se frekvencija 10 MHz i dubina snimanja 6 cm. U B-mode prikazu se m.genioglossus dobro vidi u sagitalnom presjeku. Dječak izvrsno surađuje i sam pridržava ultrazvučnu sondu. Prepoznaje konture jezika na ultrazvučnoj slici pa je pogodan za biofeedback terapiju ultrazvukom. Kursor M-mode prikaza se postavlja kroz vrh jezika i dječak na zahtjev izgovara riječ „tata“. Prilikom izgovora riječi tata amplituda gibanja jezika pri vrhu jest 17 mm a u m.genioglossus-u 8 mm. Dječak izgovara kontinuirano lalala... te se mjerenja ponove. Amplituda gibanja jezika pri vrhu jest do 12 mm a u m.genioglossus-u do 8 mm. Za mjerenje brzine spektralnim Dopplerom (frekvencija 6,2 MHz) volumen uzorkovanja od 1 mm se postavi na vrh jezika. Maksimalna brzina vrha jezika prilikom izgovora riječi tata je 16,77 cm/s u elevaciji te 17,15 cm/s u depresiji. Maksimalna brzina vrha jezika prilikom kontunuiranog izgovora lala... je 17,15 cm/s u elevaciji i u depresiji. Zatim se volumen uzorkovanja od 1 mm premjesti u m.genioglossus. Maksimalna brzina m.genioglossus-a prilikom izgovora riječi tata je 9,15 cm/s u elevaciji te 11,18 cm/s u depresiji. Izmjereni ultrazvučni parametri dvodimenzionalne artikulacijske kinematike jezika u sagitalnoj ravnini pokazuju normokinezu jezika koja omogućava normalnu artikulaciju. Logopedska terapija se nastavlja kao i do sada uz uvođenje dodatne terapije ultrazvučnim biofeedback-om.

ULTRAZVUK U SVRHU PRAĆENJA BOLESNIKA I EVALUACIJE ELEKTROTERAPIJE Muškarac 28 god. DG: Aphonia, Anarthria, Bukolingvofacijalna dyspraxia 14.2. započinje se terapija transgenioglosalnom elektrostimulacijom jezika. Prva evaluacija kinematike jezika Doppler-om učinjena 4.3. Zbog činjenice da nije postojalo mjerljivo gibanje vrha jezika, kursor je postavljen prema dorsalnoj površini jezika i medijalnom sulkusu (prva fotografija). Bolesnik na zahtjev pomiče jezik gore-dolje. Max.brzina gibanja iznosi oko 14 cm/s. Na dan 25.3. javlja se prilikom posjete majke prva artikulacija - riječ "mama". 15.4. se izvrši kontrolna evaluacija kinematike ultrazvukom. Na drugoj slici je prikazan Doppler vrha jezika (max. brzina 20 cm/s) a na trećoj centra m.genioglossus-a (max.brzina 17cm/s). Ultrazvuk omogućuje preciznu kvantifikaciju oporavka bolesnika pod elektroterapijom jezika. Iako artikulacijska kinematika još nije moguća, zaključuje se da je elektroterapija efikasna jer je vidljivo znatno poboljšanje opće kinematike jezika.

http://www.njuskalo.hr/medicinska-oprema-ostalo/komunikator-tobii-pceye-mini-citaj-cijeli-tekst-oglasa-oglas-22310712

https://www.youtube.com/watch?v=2t_UpKuSB8A Prije 15 godina je logopedski ultrazvuk bio ovako egzotičan. Znači li to da ćemo za logopedski kabinet 2032. godine kupovati MRI skener?

Mjerenje motoričkog praga podražaja u Power Doppler načinu rada ultrazvučnog skenera. Izlazna struja elektrostimulatora iznad praga podražaja proizvodi vidljive kontrakcije m.genioglossus-a. Na taj način smo sigurni da se provodi efikasna elektroterapija jezika u bolesnika s motoričkom afazijom.